Karl-Hansen-Klinik GmbH Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Infektiologie / Tuberkulose Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Umweltmedizin Zentrum für Intensiv- und Beatmungsmedizin / Weaning-Zentrum (DGP) Zentrum für Schlafmedizin (DGSM) Antoniusstraße 19, 33175 Bad Lippspringe

Fax 05252 / 95 4055

CA Dr. Ernst 0173-3169935

Ltd. OA Dr. Klemens 0173-7549150

FOA Herr Mehring 0173-2029754

Anmeldung Intensiv / Weaning-Zentrum *
Anmeldende Klinik:	Patient/in (ggf. Aufkleber) Name Vorname Geburtsdatum Wohnort
Zuständiger Arzt/Oberarzt
Station	Telefon	Fax
Aufnahme-Wunschtermin
Gesetzliche Betreuung, Angehörige
Medizinische Aspekte
Beatmungsgrund: Grunderkrankung, relevante Diagnosen: ☐ COPD ☐ Herzinsuffizienz ☐ Schlafapnoe/Hypoventilation ☐ Kypho-/Skoliose ☐ KHK ☐ ☐ Adipositas ☐ Niereninsuffizienz ☐ ☐ Thorax-OP ☐ Diabetes ☐
Durchgeführte Therapie/Verlauf:
Intubation am: Re-Intubation am:	Intubationsschwierigkeiten ☐ ja ☐ nein	☐ Tubus ☐Trachealkanüle Größe:
Tracheotomie ☐ nein ☐ ja, am ☐ Dilatationstracheostoma ☐ chirurgisch angelegtes Tracheostoma
Aktuelles Beatmungsmuster: Entwöhnungsversuche begonnen? ☐ nein ☐ ja, erstmals am Länge der tgl. Spontanatmungsphasen: Extubationsversuch erfolgt? ☐ nein ☐ ja, am
Erregerspektrum MRSA ☐ nein ☐ ja Pseudomonas, Nonfermenter ☐ nein ☐ ja Erreger mit ESBL, welche? Pilze, welche? Andere Problemkeime, welche? Antibiotische Vorbehandlung mit: seit:

Herz-/Kreislauf-Funktion: Reanimation ☐ nein ☐ ja, am Katecholamine ☐ nein ☐ ja
Dialyse notwendig ☐ nein ☐ ja ☐ evtl. drohend
Aktuelles Labor: CRP mg/dl; Hb g/dl; Leuko /µl; Kreat. mg/dl; Harnstoff mg/dl BNP pmol/l Andere hochgradige Abweichungen:
Letzte BGA unter Beatmung: pO2 pCO2 pH FiO2 ggf. BGA unter Spontanatmung: pO2 pCO2 pH bei O2/min.
Sonden, Zugänge: ZVK ☐ nein ☐ ja, ☐Jugularis ☐Subclavia Arterieller Zugang ☐ nein ☐ ja PEG, PEJ* ☐ nein ☐ ja Transurethraler Katheter ☐ nein ☐ ja suprapubischer Katheter ☐ nein ☐ ja Andere:
Nein	Ja	Ggf. nähere Erläuterung
Wach Orientiert Agitiert	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
Neurologische Störungen	☐	☐
Dekubitus	☐	☐	Wo? Ausmaß?
Wie weit ist Pat. mobilisiert?
Größe, Gewicht (ggf. geschätzt)
Ernährung ☐ oral ☐ über Magensonde ☐ über PEG ☐ über ZVK
Sonstiges

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Datum	Unterschrift