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Reha - Abhängigkeitserkrankungen

Callback-Formular Abhängigkeitserkrankungen
  1. Die Indikation Abhängigkeitserkrankungen ist bei uns in der Klinik am Park zuhause:

    Ihr Kontakt:

    Anja Gaspar
    Maria Erbe (links im Bild)
    Sabina Zimmermann (rechts im Bild)

    Tel.: 05252 95-3813
    Fax: 05252 95-3926
    pvkap@medizinisches-zentrum.de

    Nutzen Sie unser Anmeldeformular, welches wir HIER zum Herunterladen für Sie bereitstellen. Dieses können Sie direkt am Computer ausfüllen, ausdrucken und uns an die oben aufgeführte Faxnummer faxen. Noch einfacher ist es, wenn Sie uns die ausgefüllte pdf-Datei mailen. Die entsprechende E-Mail-Adresse finden Sie ebenfalls oben auf dieser Seite.

  2. Sie erreichen uns nicht? Wir rufen Sie gerne montags bis freitags zurück. Füllen Sie dazu bitte folgendes Formular vollständig aus. Wir werden Sie daraufhin zu Ihrem gewünschten Termin anrufen.

  3. Ihr Name
    Bitte Namen angeben.
  4. Ihre Telefonnummer
    Bitte Telefonnummer angeben.
  5. Ihre E-Mail-Adresse
    Bitte E-Mail-Adresse angeben.
  6. gewünschter Termin
    Bitte Termin angeben.

  7. Bitte führen Sie die folgende Sicherheitsabfrage durch. Dies dient Ihrer und unserer Sicherheit und ist Voraussetzung für das Versenden Ihrer Nachricht. Vielen Dank.

  8. Bitte bestätigen Sie dieses Feld.

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